Cada prueba tiene sus riesgos y beneficios. Solo solicitaría una prueba si los resultados cambiarían mi decisión clínica o de tratamiento, y lo mismo es cierto para los estudios de rayos X. Por lo general, es más común solicitar estudios de imagen durante la evaluación inicial de un paciente con síntomas respiratorios crónicos, pero una vez que se establece un diagnóstico y se inicia el tratamiento, es mejor solicitar estudios de forma más selectiva y basados en cambios clínicos o preguntas que surjan. Personalmente, creo que una radiografía de tórax es suficiente a menos que esté clínicamente indicado.
Indicaciones comunes para la radiografía de tórax
Las radiografías de tórax son una excelente herramienta de detección para trastornos respiratorios, pero tienen sus limitaciones. Algunas indicaciones comunes para solicitar una radiografía de tórax son:
- Un episodio de sibilancias por primera vez
- Una prueba de tuberculina (PPD) positiva
- Se escuchan sonidos respiratorios focales
- Se sospecha neumonía
- Mayor trabajo para respirar o saturaciones de oxígeno bajas
- Durante la evaluación de un paciente con antecedentes de tos crónica
Estas son solo algunas indicaciones generales para solicitar una radiografía de tórax. Por lo general, no repito una radiografía de tórax en un paciente con asma documentado a menos que se sospeche neumonía o un nuevo proceso patológico. Aunque el riesgo aumentado de cáncer es extremadamente bajo con una sola radiografía de tórax, los riesgos son acumulativos, y por lo tanto, incluso una radiografía de tórax debe solicitarse con prudencia para minimizar cualquier riesgo a largo plazo. Las radiografías de tórax son útiles, pero a menudo son insuficientes como única herramienta de diagnóstico.
La tomografía computarizada (TC) de tórax
La tomografía computarizada (TC) de tórax es una excelente herramienta para investigar el parénquima pulmonar porque permite obtener una imagen transversal del tórax. La TC de tórax puede ser muy útil para diagnosticar trastornos pulmonares, como enfermedad pulmonar intersticial, neumonía con o sin empiema, bronquiolitis obliterante, bronquiectasia, masas pulmonares, trastornos pulmonares congénitos y anomalías de las vías respiratorias. La TC de tórax con contraste debe solicitarse para visualizar estructuras vasculares y determinar si una masa pulmonar está vascularizada o para visualizar ganglios linfáticos, como en un paciente sospechoso de tener adenopatía hilar
El contraste también es útil para determinar si hay compresión vascular de las vías respiratorias (Figura 46-2) o para determinar si las lesiones pulmonares están calcificadas. Aunque rara en pediatría, una TC de tórax con contraste debe solicitarse cuando se sospecha una embolia pulmonar.
Además de las vistas transversales que una TC puede proporcionar, muchos centros pueden crear imágenes en 3D, lo que hace que la visualización del tórax sea mucho más accesible para el no radiólogo. Las imágenes en 3D son una excelente manera para que el no radiólogo visualice la anatomía complicada. La TC también se puede utilizar no solo con fines diagnósticos, sino también terapéuticos. Los procedimientos guiados por TC pueden ser útiles en la eliminación de líquido loculado en el empiema o al realizar una biopsia de una lesión. En general, la TC de tórax es una herramienta de diagnóstico muy útil y fácilmente accesible. Sin embargo, la TC de tórax produce dosis mucho mayores de exposición a la radiación que una radiografía de tórax y, por lo tanto, también debe solicitarse con prudencia.
Fluoroscopia de las vías respiratorias
La fluoroscopia de las vías respiratorias puede ser una herramienta útil para diagnosticar patologías de las vías respiratorias. Las ventajas de la fluoroscopia de las vías respiratorias son que no requiere sedación, es rápida y puede evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias en tiempo real. Por lo tanto, a menudo se utiliza para diagnosticar laringo- o traqueomalacia porque las vías respiratorias pueden parecer normales durante la exhalación pero se estrechan durante la inhalación. Las anomalías funcionales, como la malacia, pueden pasarse por alto o subestimarse en un solo punto de captura, como en la TC, pero es probable que se evalúen mejor en la fluoroscopia de las vías respiratorias porque esta prueba puede visualizar las vías respiratorias de manera dinámica.
Esófago con contraste/serie gastrointestinal superior (SGUS)
El esófago con contraste/serie gastrointestinal superior (SGUS) puede ser una herramienta útil para evaluar estructuras vasculares en casos en los que se sospecha un anillo vascular. De manera similar, si el esófago está comprometido debido a la presencia de una masa mediastínica (Figura 46-3), también se detectará. Además, un SGUS puede proporcionar cierta información sobre la presencia de reflujo gastroesofágico, aunque otros estudios también pueden evaluar esta afección común. Si hay alguna pregunta sobre la función de la deglución, la deglución de bario se puede realizar en presencia de un patólogo del habla.
Broncoscopia flexible
La broncoscopia flexible puede ser una herramienta de diagnóstico y terapéutica. A menudo se utiliza para recolectar líquido de lavado broncoalveolar (LBA) para identificar un organismo durante una infección. Los neumólogos pediátricos realizan la broncoscopia flexible en lugar de la broncoscopia rígida, que generalmente es realizada por un otorrinolaringólogo. La ventaja de la broncoscopia flexible es la capacidad de llegar a las vías respiratorias inferiores y al lóbulo superior derecho, que a veces puede ser difícil de acceder con un endoscopio rígido. Por lo tanto, la broncoscopia flexible permite obtener líquido de un segmento particular del pulmón. Además, el riesgo de neumotórax y sangrado es mucho menor que el de un endoscopio rígido debido a la maleabilidad inherente de un broncoscopio flexible.
Los estudios comunes realizados en muestras de LBA incluyen el recuento de células, que puede ayudar a identificar ciertas enfermedades como la enfermedad del colágeno vascular o el cáncer, que alteran la proporción celular normal de neutrófilos y linfocitos. Las células de los macrófagos también pueden ser teñidas para detectar lípidos o hemosiderina. Los macrófagos con lípidos son frecuentes con la microaspiración crónica, y la hemosiderina se encuentra en pacientes con hemoptisis o sangrado pulmonar. El líquido de lavado broncoalveolar también se puede teñir y cultivar para detectar bacterias, virus y hongos. Aunque siempre se pueden enviar cultivos, si el paciente está recibiendo antibióticos, la probabilidad de identificar un organismo bacteriano disminuye con el tiempo.
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