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Emma L. Grabinski, MD, FACOG
El Dr. Grabinski, obstetra y ginecólogo generalista, es jefe del sistema de obstetricia y perinatología en el Centro Médico Sueco y profesor clínico adjunto en la Universidad de Washington en Seattle, Washington.
Objetivos de aprendizaje : Al completar esta actividad, el participante debería estar mejor capacitado para
– Discutir el tamizaje cervical y el manejo de personas inmunocomprometidas
– Describir el tamizaje cervical y el manejo posterior al tratamiento por malignidad
– Aconsejar a los pacientes en situaciones inusuales de detección y manejo, aplicando el conocimiento de la biología del hrHPV
RESUMEN:
Las nuevas pautas de manejo de ASCCP brindan recomendaciones sobre el manejo de anomalías en la detección del cáncer de cuello uterino. Pero a veces, tenemos que lidiar con situaciones inusuales o más desafiantes. El punto clave a recordar con los siguientes escenarios clínicos menos típicos es que los resultados exitosos dependen no solo de seguir las mejores prácticas sino también de la atención individualizada.
CONTENIDO:
Caso 1: inmunocompromiso
Caso 2: Cribado previo limitado
Caso 3: VPH persistente
Caso 4: Prueba después de un historial de malignidad o CIN 2/3
Caso 5: Sangrado postcoital
Caso 1: inmunocompromiso
Joven de 17 años que se volvió sexualmente activa recientemente, quiere hablar sobre opciones anticonceptivas. Tiene antecedentes de enfermedad de Crohn que está bien controlada con un biológico. Usted sugiere una prueba de detección de cáncer de cuello uterino, pero la paciente se sorprende: pensó que la prueba de Papanicolaou no comenzaba hasta los 21 años.
– Inmunodeficiencia, debido a causas relacionadas con el VIH y no relacionadas con el VIH – Aumenta el riesgo de displasia y neoplasias malignas cervicales relacionadas con el hrHPV
– Requiere detección, vigilancia y tratamiento más intensos.
A quién examinar
– infección por VIH
– Receptores de trasplantes de órganos sólidos
– Receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas
– EII en inmunosupresores
– LES – independientemente del tratamiento
– AR sobre inmunosupresores
como filtrar
– Edad de inicio: 21 años o dentro de 1 año de sexo si inmunosuprimido <21 años
– <30 años: Citología preferida
– ≥30 años: se prefiere la prueba conjunta|Citología aceptable
– Los datos recientes de personas infectadas por el VIH sugieren que después de un período de detección intensa, el intervalo se puede alargar
– Continuar pasados los 65 años|Suspender el cribado sobre la base de un debate compartido sobre la calidad y la duración de la vida en lugar de la edad
Como administrar
– Neg Pap/hrHPV+ o ASCUS con desconocido o hrHPV– Repetir en 6 a 12 meses
– Colposcopia
– Colposcopia
– El riesgo de CIN 3+ inmediato es siempre >4% en la población inmunodeprimida
Caso 2: Cribado previo limitado
Paciente nuevo de 32 años se presenta para discusión sobre dolor pélvico. Niegan resultados de Papanicolaou anormales anteriores, pero no tiene registros. No están seguros de cuándo fue la última vez que se hicieron un Papanicolaou. Los resultados de las pruebas de detección actuales muestran ASCUS y hrHPV+
– El riesgo de CIN 3+ inmediato es >4 % (según los resultados de la citología) – Se recomienda colposcopia
– No podemos estar seguros de si el resultado hrHPV+ representa una nueva infección o persistencia
– Las discrepancias en el acceso al seguimiento dan como resultado tasas más altas de cáncer de cuello uterino
– Detección previa limitada
– Se reduce la confiabilidad del seguimiento (a menudo relacionado con factores sociales, incluido el acceso limitado a los recursos de atención médica)
Caso 3: VPH persistente
Paciente establecida de 52 años, acude a colposcopía por reporte negativo para lesiones intraepiteliales y malignidad (NILM) y hrHPV+. Esta es su cuarta colposcopía consecutiva con el mismo resultado. La colposcopia actual y anterior no muestra CIN 2/3+. Ella está frustrada y se pregunta si necesitan continuar con la colposcopía.
– La persistencia del VPH es esencial para el desarrollo del cáncer de cuello uterino
– Las pautas actuales de ASCCP/ACOG recomiendan repetir la prueba conjunta en 1 año, con colposcopia si ASCUS+/hrHPV+
– El estudio Swedescreen mostró que la persistencia del VPH (con colposcopia normal) durante 6 años dio como resultado altas tasas de CIN2+ o eliminación. No se identificaron casos de cáncer invasivo en este intervalo de 6 años.
– La pérdida durante el seguimiento puede resultar potencialmente en la imposibilidad de identificar a las personas con NIC 2+
Opciones de asesoramiento para este paciente
– Detección continua – Intervalo aprobado por la ASCCP: Anualmente hasta la eliminación del VPH o el desarrollo de CIN 2+
– Puede extender el intervalo de detección que sea aceptable para el paciente|Debe demostrarse que el paciente será confiable con el seguimiento
– Se ha demostrado la eliminación del VPH después de LEEP o conización: puede ser una opción razonable para los pacientes que desean evitar un seguimiento a largo plazo
– No se recomienda la histerectomía para el tratamiento de hrHPV|Sin embargo, en personas que no desean una futura fertilidad y que pueden tener otras indicaciones para la histerectomía, este enfoque puede ser una opción razonable.
Caso 4: Prueba después de Malignidad o CIN 2/3
Una paciente de 47 años se presenta 5 años después de una histerectomía radical por carcinoma de células escamosas del cuello uterino en estadio 1(b)i. Se han ‘graduado’ del seguimiento con ginecología oncológica y están aquí para un examen preventivo. Se preguntan si todavía deberían hacerse las pruebas de Papanicolaou.
Histerectomía por CIN 2/3
– Cáncer vaginal primario extremadamente raro – sin embargo es significativamente más alto en esta población.- 0.4-0.6/100,000
– La histerectomía para CIN2/3 NO resultará en la eliminación de hrHPV
– No se ha determinado la precisión de las pruebas de citología vaginal y hrHPV para el diagnóstico de VAIN2/3 – El PPV oscila entre 0 y 14 %
– Depende de la esperanza de vida y el grado de condiciones comórbidas
– Discutir si la paciente se sometería a una intervención adicional para VAIN 2/3 o malignidad para determinar si se debe realizar una prueba de detección o cuándo suspenderla – Riesgo después de la histerectomía para CIN 2/3 similar al riesgo de cáncer vaginal después del tratamiento para el cáncer de cuello uterino invasivo
– Considere no realizar después de la consejería basada en el bajo riesgo de desarrollar malignidad
– Cualquier citología de alto grado (ASC-H, HGSIL, AGC)
– Citología de bajo grado (ASCUS, LGSIL) con VPH 16/18 positivo
– 2x citología anual con citología de bajo grado (ASCUS/LGSIL) +/- hrHPV
Cáncer endometrial
– La mayoría de las recurrencias ocurren en el manguito vaginal – Se ha demostrado que la citología es anormal en el 25 % de las recurrencias
– Sin embargo, la mayoría de las recurrencias se detectan en función de los síntomas clínicos.
– La citología anormal también puede representar cambios de radiación
Cáncer de ovarios
– Citología no recomendada
Cáncer de cuello uterino
– El 75% de la recurrencia ocurre en los primeros 3 años – NCCN recomienda seguimiento cada 3 a 6 meses en los primeros 2 años, y luego cada 6 meses durante los próximos 3 años
– La mayoría presentará síntomas (46 a 95%)
– El examen físico detecta recurrencia asintomática en 29 a 75% de las personas
– Rara vez el único hallazgo anormal
– No aumenta significativamente las tasas de detección|Solo hasta el 17% de los casos se basará solo en la citología.
– La tasa de citología anormal en personas con radiación previa y sin recurrencia puede llegar hasta el 36%|La mayoría son ASCUS
– Citología vaginal (si se usa) no más de una vez al año
– No hay colposcopia si la citología muestra cambios de menos de alto grado
Cáncer de vulva/vaginal
– Generalmente mediada por VPH
– Citología- No recomendado para seguimiento para detectar recurrencia|Citología reservada para enfermedad premaligna cervical relacionada con VPH
– Debe realizarse un examen vulvar completo anual para detectar recurrencia
Caso 5: Sangrado Post Coital (PCB)
Paciente de 44 años con antecedentes de sangrado anormal de 6 meses. En la evaluación, el sangrado ocurre principalmente después del coito con penetración. Ella informa que su último Papanicolaou fue hace 3 años y fue normal.
– Las pautas de detección de cáncer de cuello uterino (ASCCP, ACS, USPSTF) son solo para pacientes ASINTOMÁTICOS. Los pacientes con sangrado anormal no se ajustan a estos algoritmos, y la visualización del cuello uterino con muestreo del cuello uterino con citología y/o biopsia puede ser apropiado.
– Envíe estos resultados para la interpretación de “diagnóstico” NO de “detección”
– PCB es la queja de presentación en el 11% de las personas con cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino es muy poco probable en las siguientes situaciones y, por lo tanto, la colposcopia puede no ser clínicamente adecuada si el examen pélvico es benigno
– <21 años
– Independientemente de la edad: – Citología negativa en los últimos 12 meses
– Pruebas conjuntas negativas en los últimos 3 años
Considere la colposcopia si se aplica lo siguiente, independientemente de los resultados de la evaluación
– Lesión cervical visible
– PCB persistente
– PCB con anomalías citológicas menores persistentes
– Inmunocomprometidos
– en riesgo de cribado citológico inadecuado
– Otras causas a tener en cuenta a la hora de valorar a un paciente con BPC- Pólipos|Infección|Atrofia|Otras neoplasias malignas del tracto genital (cáncer vaginal o endometrial)|Abuso sexual
REFERENCIAS:
Directrices de consenso de gestión basadas en el riesgo del ASCCP de 2019 para pruebas de detección de cáncer de cuello uterino anormales y precursores del cáncer
Directrices para la detección del cáncer de cuello uterino en mujeres inmunodeprimidas sin infección por el VIH (Moscicki et al. J Low Genit Tract Dis, 2019)
Estimaciones de riesgo que respaldan las pautas de consenso de gestión basadas en riesgos de ASCCP de 2019 (Egemen et al. J Low Genit Tract Dis, 2019)
Patrones de infección persistente por VPH después del tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN): una revisión sistemática (Hoffman et al. Int J Cancer, 2017)
Prevalencia del genotipo del virus del papiloma humano en el cáncer de vagina invasivo de una población basada en registros (Sinno et al. Obstet Gynecol, 2014)
Un dilema clínico común: manejo de citología vaginal anormal y resultados de pruebas del virus del papiloma humano (Khan et al. Gynecol Oncol, 2016)
Una actualización sobre la vigilancia posterior al tratamiento y el diagnóstico de recurrencia en mujeres con neoplasias malignas ginecológicas: recomendaciones de la Sociedad de Oncología Ginecológica (SGO) (Salani et al. Gynecol Oncol, 2017)
Sangrado poscoital: una revisión de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento (Tarney y Han. Obstet Gynecol Int, 2014)
Soporte Comercial
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Divulgaciones de la facultad
La Dra. Grabinski informa que no tiene ningún conflicto de interés económico relevante que revelar
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