Estándares de diagnóstico para colposcopia
1.1 Disponibilidad de resultados de muestras de cribado
Los resultados de la muestra de detección de una persona deben estar disponibles para el colposcopista antes de que comience el examen colposcópico.
1.2 Repetición de la muestra de tamizaje cervical
El muestreo de cribado cervical no debe repetirse en la primera colposcopia después de una derivación por anormalidad citológica o virus del papiloma humano de alto riesgo (hrHPV) positivo y citología negativa. Cuando una muestra de citología inicial sea inadecuada, la muestra de citología repetida debe tomarse no menos de 3 meses después de la fecha de la primera muestra.
1.3 Examen colposcópico
Como se indica en los criterios revisados para el examen colposcópico del comité de nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC) en 2011, el registro de datos en el examen colposcópico debe incluir:
– la indicación de remisión- el resultado de hrHPV y el grado de anomalía citológica – la presencia o ausencia de un cuello uterino – si el examen fue adecuado o inadecuado (para que el examen sea adecuado se debe ver todo el cuello uterino y la unión escamoso-cilíndrica) – la presencia o ausencia de extensión vaginal y/o endocervical – las características colposcópicas de cualquier lesión – la impresión colposcópica del grado de la lesión – el tipo de zona de transformación (tipo 1, 2 o 3) – el sitio de cualquier biopsia dirigida colposcópicamente
1.4 Enfermedad invasiva
Se debe tener cuidado de no pasar por alto la enfermedad invasiva. Se recomienda la escisión (>95%):
– cuando la mayor parte del exocérvix se reemplaza con una anomalía de alto grado – cuando el cambio colposcópico de bajo grado se asocia con discariosis de alto grado (grave) o peor – cuando una lesión se extiende al canal endocervical, se debe extirpar suficiente tejido cervical para extirpar todo el canal endocervical lesión- cuando la citología es sugestiva de enfermedad invasiva o de?neoplasia glandular
En las situaciones mencionadas anteriormente, las biopsias con sacabocados no se consideran confiablemente informativas. El colposcopista debe ser consciente del pequeño riesgo de destrucción inapropiada o inadvertida de lesiones invasivas o glandulares. Estos se encuentran con mayor frecuencia en asociación con cambios citológicos o colposcópicos de alto grado (CIN3). Puede haber razones apremiantes para retrasar la escisión (embarazo, por ejemplo). Siempre se deben registrar las razones para no realizar una biopsia.
1.5 Precisión del diagnóstico colposcópico
La colposcopia ofrece una forma precisa de diagnosticar la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) y de diferenciar las lesiones de alto grado de las anormalidades de bajo grado. El valor predictivo positivo (VPP) de un diagnóstico colposcópico depende de la prevalencia de la enfermedad en la población referida. Según investigaciones publicadas en 2015, 2018 y 2019, la prevalencia más alta se encuentra en las personas derivadas con resultado de citología de alto grado, la más baja en las personas derivadas con VPH persistente y citología negativa.
El VPP se define como la proporción de individuos con un examen colposcópico adecuado y una impresión colposcópica (IC) de una lesión de alto grado que tienen NIC de alto grado (incluida la neoplasia intraepitelial glandular cervical (CGIN)) o peor confirmada por examen histológico (biopsia dirigida o tejido extirpado en la primera visita (ver y tratar)).
El VPP debe ser al menos del 75 % para un IC de una lesión de alto grado (CIN2 o peor) para las personas derivadas con citología de alto grado, y al menos del 35 % para todas las demás derivaciones.
1.6 Biopsia en sacabocados dirigida colposcópicamente
A menos que se planifique un tratamiento escisional, la biopsia debe realizarse cuando la citología sea de alto grado y siempre que haya una zona de transformación atípica reconocible. Para casos ocurridos en el embarazo ver capítulo 4 (Manejo de casos relacionados con embarazo, anticoncepción, menopausia e histerectomía).
La citología positiva y negativa de hrHPV o anomalía citológica de bajo grado (discariosis de bajo grado o menos) y un examen colposcópico negativo o de bajo grado no requieren necesariamente una biopsia colposcópica.
Adecuación de las biopsias
De todas las biopsias tomadas (dirigidas y por escisión), ≥90% deben ser adecuadas para la interpretación histológica.
Si la biopsia dirigida colposcópicamente se informa como inadecuada para la interpretación histológica, debe repetirse si hay una lesión colposcópica residual (≥95%).
2. Tratamiento de la NIC
2.1 Indicaciones de tratamiento
A la hora de decidir el tratamiento (y especialmente si se están considerando métodos destructivos), los hallazgos citológicos y colposcópicos asociados son tan importantes como el resultado de la biopsia dirigida. Todas las personas que necesitan tratamiento deben haberse sometido a una evaluación colposcópica, y el tratamiento debe realizarse en clínicas debidamente equipadas y dotadas de personal. Todo el tratamiento debe registrarse en la base de datos de colposcopia y en las notas del paciente.
2.2 Técnicas quirúrgicas
No existe una técnica quirúrgica conservadora obviamente superior para tratar y erradicar la NIC, sin embargo, la investigación de 1991 y 2015 sugiere que las técnicas ablativas solo son adecuadas cuando:
– se visualiza toda la zona de transformación – no hay evidencia de ninguna anormalidad glandular, incluyendo?neoplasia glandular o cambios limítrofes en las células endocervicales, en la citología – no hay sospecha de ninguna enfermedad invasiva – no hay discrepancia importante entre la citología y la histología – no hay antecedentes de sangrado poscoital o intermenstrual – no hay afectación de las criptas glandulares en la biopsia con sacabocados – no hay antecedentes de tratamiento previo
Solo en circunstancias excepcionales se debe considerar el tratamiento ablativo para personas mayores de 50 años.
2.3 Técnicas ablativas locales
Todos los individuos deben tener un diagnóstico histológico establecido dentro de los 3 meses posteriores al tratamiento ablativo.
2.4 Criocauterio
El criocauterio solo debe usarse para CIN de bajo grado. Se debe utilizar una técnica de doble congelación-descongelación-congelación.
2.5 Escisión
Retiro de espécimen
Cuando se utiliza la escisión, al menos en el 80 % de los casos se debe extraer la muestra como una sola muestra. La eliminación de la zona de transformación en múltiples fragmentos puede aumentar las dificultades encontradas en la evaluación histopatológica. Además, si la enfermedad microinvasiva está presente, puede ser imposible asignar un subestadio o definir la integridad de la escisión en muestras de escisión fragmentadas.
Informe de histología
El informe histológico debe registrar las dimensiones de la muestra y el estado de la resección con respecto a la enfermedad intraepitelial o invasiva. La guía del programa de cribado cervical para histopatología está disponible en GOV.UK.
Profundidad de escisión
El objetivo de la escisión es eliminar todo el epitelio anormal de acuerdo con el tipo de zona de transformación.
Zona de transformación cervical tipo I Para el tratamiento de lesiones ectocervicales, las técnicas de escisión deben extirpar tejido a una profundidad de más de 7 mm en ≥95 % de los casos, aunque el objetivo debe ser extirpar <10 mm en personas en edad reproductiva
Zona de transformación cervical tipo II Las técnicas de escisión deben extirpar tejido a una profundidad de 10 a 15 mm en ≥95% de los casos, dependiendo de la posición de la unión escamocolumnar dentro del canal endocervical.
Zona de transformación cervical tipo IIILas técnicas de escisión deben extirpar tejido a una profundidad de 15 a 25 mm en ≥95% de los casos, dependiendo de la posición de la unión escamocolumnar dentro del canal endocervical.
Para el manejo de personas con CGIN, ver la sección 3.2 a continuación.
2.6 Política de ‘Ver y tratar’
Las clínicas pueden ofrecer tratamiento en la primera visita a la colposcopia para una referencia de alto grado.
No se debe ofrecer tratamiento en la primera visita a la colposcopia para una remisión de hrHPV positivo y citología negativa, cambios escamosos limítrofes o discariosis de bajo grado, excepto cuando se sabe que la anomalía es de larga data.
No es apropiado adoptar ‘ver y tratar’ si la proporción de especímenes que no muestran evidencia de NIC es alta. Esto se debe a que muchas personas recibirían un tratamiento innecesario.
La proporción de personas tratadas en la primera visita que tienen evidencia de CIN2, CIN3 o CGIN en la histología debe ser ≥90%.
2. 7 Tratamiento tras biopsia diagnóstica
Las personas con un diagnóstico de NIC de alto grado deben recibir tratamiento de inmediato. La proporción de personas a las que se ofrece tratamiento definitivo para la NIC de alto grado dentro de las 4 semanas posteriores a la recepción del informe de biopsia diagnóstica en la clínica de colposcopia debe ser ≥90 %. Se debe monitorear y registrar la proporción de individuos tratados dentro de las 4 semanas. Todas las personas que reciben tratamiento definitivo para CIN de alto grado deben recibir tratamiento dentro de las 8 semanas, con la excepción de aquellas que están embarazadas.
2.8 Escisión repetida
CIN de alto grado que se extiende a los márgenes
La NIC de alto grado que se extiende a los márgenes laterales profundos o endocervicales de la escisión (o el estado incierto de los márgenes) da como resultado una mayor incidencia de recurrencia, pero no justifica la escisión repetida de rutina si:
– no hay evidencia de anormalidad glandular – no hay evidencia de enfermedad invasiva – el individuo tiene menos de 50 años de edad
Todas las personas mayores de 50 años que tienen CIN3 en los márgenes laterales profundos o endocervicales, y en quienes no se pueden garantizar muestras de detección y colposcopia satisfactorias, deben repetir la escisión para tratar de obtener márgenes claros.
Las personas menores de 50 años con HG CIN (CIN2+) en especímenes LLETZ o en asa en el margen profundo del canal lateral o endocervical no necesitan tener niveles adicionales o los bloques finales girados para evaluar la finalización de la escisión.
Las personas mayores de 50 años de edad con posible afectación lateral profunda o del margen del canal endocervical por NIC HG (NIC 2+) deben tener niveles o bloques finales girados para permitir una declaración definitiva sobre la adecuación de la escisión de NIC HG en estos márgenes.
Las personas de cualquier edad con evidencia de anomalía glandular o enfermedad invasiva requieren este trabajo adicional si es necesario, para permitir un comentario definitivo sobre la adecuación de la escisión en estos márgenes.
Para personas menores de 50 años, si la necesidad de un estado de margen debe ser requerida para el manejo clínico continuo, entonces esto debe discutirse en el MDT.
2.9 Escisión local de cáncer escamoso microinvasivo FIGO estadio Ia1
El estadio Ia1 de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) del cáncer escamoso microinvasivo puede tratarse mediante técnicas de escisión local si:
– los márgenes de la escisión lateral profunda y endocervical están libres de NIC y de enfermedad invasiva (no se requiere una nueva escisión cuando solo el margen ectocervical está afectado por la NIC) – el patólogo del centro de cáncer ginecológico y el equipo multidisciplinario (MDT) han revisado la histología
Si se extirpa la lesión invasiva pero la NIC se extiende solo hasta el margen de escisión lateral y endocervical profundo, se debe repetir la escisión para confirmar la extirpación completa de la NIC y descartar más enfermedad invasiva.
2. 10 Anestesia
El tratamiento debe realizarse con un control adecuado del dolor y debe incluir asesoramiento previo al tratamiento. El tratamiento debe ofrecerse con analgesia local. Cuando esto no sea apropiado, se debe ofrecer anestesia general. Las razones para tratar bajo anestesia general deben registrarse en el registro de colposcopia. La proporción de personas tratadas como pacientes ambulatorios con anestesia local debe ser al menos del 85 %, con una meta alcanzable del 90 %.
3. Manejo de anomalías glandulares
3.1 Anomalías intraepiteliales glandulares cervicales
El cribado cervical con hrHPV puede predecir la presencia de anomalías intraepiteliales glandulares cervicales.
3.2 Informe de anomalías glandulares en la citología
Informes escritos
Informe las muestras como neoplasia glandular de tipo endocervical si muestran características citológicas sugestivas de neoplasia intraepitelial glandular cervical (CGIN) o adenocarcinoma endocervical.
Cambios limítrofes en muestras de células endocervicales
Las personas que tienen una prueba primaria de hrHPV positiva y posteriormente tienen un resultado de detección endocervical dudoso deben derivarse a una colposcopia y someterse a una evaluación adecuada. Al menos el 93% de las referencias deben ser vistas dentro de las 2 semanas.
A las personas referidas con cambios limítrofes en las células endocervicales con un examen colposcópico negativo no se les debe dar una revisión de 3 años, sino considerarlas en el MDT. Es probable que se les haga un seguimiento a los 6 meses con exámenes de detección o en la clínica de colposcopia. Solo serán dados de alta a un recordatorio de 3 años si la citología se degrada a negativa en el MDT.
?Neoplasia glandular de tipo endocervical
Refiera a los pacientes a una colposcopia para una mayor investigación. Al menos el 93% de los pacientes deben ser vistos dentro de las 2 semanas posteriores a la derivación.
?Neoplasia glandular (no cervical)
Refiera a los pacientes a ginecología para una mayor investigación. Al menos el 93% de los pacientes deben ser vistos dentro de las 2 semanas posteriores a la derivación.
El papel de la biopsia dirigida colposcópicamente o en sacabocados en el manejo de
?Neoplasia glandular y cambios limítrofes en muestras de células endocervicales
La biopsia por punción en el tratamiento de la neoplasia glandular y los cambios limítrofes en muestras de células endocervicales no es apropiada. Investigar y diagnosticar CGIN/lesión intraepitelial productora de mucina estratificada del cuello uterino (SMILE) mediante colposcopia y evaluación histopatológica de una biopsia por escisión (incluido el canal endocervical) para distinguir entre CGIN y adenocarcinoma invasivo.
Biopsia del endometrio
El muestreo de endometrio está indicado en individuos remitidos a colposcopia con neoplasia glandular o no especificada (NOS).
Legrado endocervical en la valoración de neoplasia glandular de tipo endocervical
No existe una función clara para el legrado endocervical en la evaluación de la neoplasia glandular de tipo endocervical, por lo que el programa no lo recomienda.
3.3 Manejo clínico de la neoplasia intraepitelial glandular cervical
Manejo de citología reportada como?neoplasia glandular de tipo endocervical (CGIN)
Para individuos con sospecha de CGIN o adenocarcinoma invasivo temprano, la extensión de la escisión cervical debe adaptarse a cada caso. En individuos más jóvenes y/o individuos que desean conservar su fertilidad que tienen una unión escamocolumnar (SCJ) visible colposcópicamente, es apropiada una biopsia por escisión cervical de forma cilíndrica que incluya toda la zona de transformación (TZ) y al menos 10 mm de endocérvix por encima de la SCJ.
En personas mayores (50 años o más), o en las que la SCJ no es visible en la colposcopia, se debe tomar una biopsia cilíndrica que incluya toda la TZ visible y 20 mm a 25 mm del canal endocervical.
Todos los casos de CGIN deben discutirse en la reunión de MDT de colposcopia.
Gestión de CGIN confirmados
CGIN a menudo ocurre en personas jóvenes. Se recomienda el tratamiento por escisión para aquellos que deseen conservar la fertilidad. Los individuos pueden tratarse de forma conservadora si, después del tratamiento de escisión, los márgenes de la muestra de escisión son negativos y se excluye la invasión. Se les debe informar que el programa de manejo esperado parece seguro siempre que se asistan a las pruebas de seguimiento y las citas.
Manejo de la CGIN extirpada de forma incompleta
Si los márgenes de una escisión inicial no están libres de CGIN, se debe ofrecer un nuevo intento de escisión para excluir con confianza la invasión y obtener márgenes negativos. Para las personas que se niegan a repetir la escisión o si no es posible repetir la escisión, se debe realizar una prueba primaria de hrHPV 6 meses después del tratamiento. Si es negativo, debe repetirse 6 meses después (12 meses después del tratamiento), y luego anualmente durante los siguientes 9 años. Si la prueba de hrHPV es positiva en cualquier momento del seguimiento y la muestra se tomó en la comunidad, se requiere una derivación directa a una colposcopía independientemente del resultado de la citología, o debido a la positividad persistente del VPH y la citología negativa.
La colposcopia MDT debería ayudar a guiar cualquier manejo posterior.
Seguimiento de CGIN tratados
Las personas que se someten a escisión por CGIN tienen riesgo de recurrencia. Si la CGIN se extirpó por completo en el momento de la primera escisión o de la reescisión posterior, se debe tomar una muestra de prueba de curación (TOC) 6 meses después del tratamiento. Si es negativo para hrHPV, se toma una segunda muestra de TOC 12 meses después (18 meses después del tratamiento o de la subsiguiente nueva escisión). Si esto también es negativo para hrHPV, el individuo puede ser recordado para la prueba de detección en 3 años. Estas muestras se pueden realizar en la comunidad.
Si a los 6 o 18 meses después del tratamiento la prueba es positiva para hrHPV, se debe derivar a la persona a una colposcopia. Se procesa una muestra de citología refleja para ayudar a informar la colposcopia.
Si un individuo falla en el TOC a los 6 meses solo debido a una prueba positiva de hrHPV, la citología es negativa o inadecuada y no se detecta ninguna anomalía en el examen colposcópico, debe tener una segunda muestra de TOC 12 meses después. Si esta muestra es hrHPV negativa, el individuo puede ser dado de alta para volver a llamarlo en 3 años. El recuerdo posterior dependerá del resultado de esta prueba y de la edad del individuo.
Si se informa una prueba positiva de hrHPV con citología anormal en cualquiera de las muestras de TOC de 6 o 18 meses, se debe derivar a la persona a una colposcopia para su tratamiento. Si no hay anomalías colposcópicas y no es apropiado volver a extirpar, el individuo debe volver a 10 años de seguimiento con pruebas anuales de hrHPV.
3. 4 Lesión intraepitelial del cuello uterino productora de mucina estratificada (SONRISA)
SMILE es una entidad histológica que generalmente se encuentra en conjunto con CIN y CGIN, pero puede ocurrir en ausencia de estos. La apariencia citológica de SMILE es poco conocida. Las personas con SMILE deben manejarse de acuerdo con la guía de CGIN.
3.5 Histerectomía por neoplasia glandular cervical
Se puede considerar la histerectomía simple si:
– no se requiere fertilidad – hay márgenes positivos después de un procedimiento de escisión adecuado – el tratamiento por escisión va seguido de otra anomalía citológica de alto grado – el paciente no está dispuesto a someterse a un tratamiento conservador – no ha sido posible un seguimiento de detección adecuado, por ejemplo debido a estenosis cervical – el paciente tiene otras indicaciones clínicas para el procedimiento – se ha descartado con seguridad una enfermedad invasiva
4. Seguimiento de personas que asisten a colposcopía con CIN y cáncer de cuello uterino en etapa temprana
4.1 Individuos tratados
Todos los individuos siguen estando en riesgo después del tratamiento y se les debe hacer un seguimiento 6 meses después del tratamiento de acuerdo con las pautas de detección que se detallan a continuación. Las personas tratadas tienen entre 2 y 5 veces más probabilidades que la población general de padecer cáncer de cuello uterino. Gran parte de este aumento del riesgo puede deberse a un cumplimiento deficiente del seguimiento a largo plazo. Se debe alentar el cumplimiento del paciente con el seguimiento.
La proporción de fracasos del tratamiento histológico no debe exceder el 5% dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento.
4.2 Duración y frecuencia del seguimiento después del tratamiento de la NIC según el protocolo de prueba de curación del VPH
Se debe invitar a las personas que han sido tratadas por CIN1, CIN2 o CIN3 6 meses después del tratamiento para una prueba de curación con una muestra cervical repetida en la comunidad. La fecha del próximo retiro debe ser 6 meses después de su tratamiento. La clínica de colposcopia es responsable de notificar al servicio de llamada y retiro con la fecha de vencimiento para la próxima pantalla.
Se debe alentar el cumplimiento del paciente con el seguimiento. La naturaleza y el momento del seguimiento dependen del resultado de la detección, es decir:
– las personas con una muestra que haya sido reportada como hrHPV negativa deben ser recuperadas en 3 años, cualquiera que sea su edad; cuando la prueba de 3 años es negativa, las personas pueden volver a la revisión de rutina: las personas con una muestra que se ha informado como positiva para hrHPV deben derivarse a una colposcopia; la citología refleja se realiza ya que ayuda a informar el examen colposcópico; las personas cuyo resultado de hrHPV no está disponible deben repetir la prueba a los 3 meses- las personas que alcancen la edad de 65 años deben continuar siendo invitadas a pruebas de seguimiento o ser referidas para investigaciones adicionales según sea necesario hasta que hayan completado todos los protocolos de seguimiento y cumplan con los requisitos para ser eliminados del programa
4.3 Equipo de muestreo cervical para pruebas de seguimiento
El cepillo Cervex está aprobado para su uso en el programa de cribado cervical. Los tomadores de muestras pueden tomar una muestra endocervical adicional usando un cepillo endocervical en circunstancias limitadas, como se describe en la Guía para la capacitación de tomadores de muestras cervicales.
4.4 Manejo de las personas que siguen el tratamiento del cáncer de cuello uterino en etapa temprana
El tratamiento del cáncer de cuello uterino invasivo temprano se encuentra fuera de la responsabilidad del Programa de detección cervical del NHS (NHS CSP). Sin embargo, la guía a continuación se proporciona en aras de la exhaustividad y detalla los requisitos de recuperación del seguimiento del programa.
Seguimiento de la etapa Ia1
Si se ha realizado un tratamiento conservador para el cáncer de cuello uterino, dejando un cuello uterino residual, se recomienda seguimiento. Se debe tomar una muestra primaria de VPH de alto TOC 6 y 12 meses después del tratamiento, seguida de una muestra anual durante los siguientes 9 años antes de volver a la revisión de rutina (si aún se encuentra dentro del rango de edad de detección). El programa de tamizaje cervical continúa brindando arreglos de retiro.
Si en algún momento del seguimiento una muestra realizada en la comunidad es hrHPV positiva, se requiere una derivación directa a colposcopía independientemente del resultado de la citología.
Seguimiento de la etapa Ia2/Ib1
Si el manejo conservador de la enfermedad Ia2/Ib1 fue mediante traquelectomía simple o radical, el seguimiento lo determina la política de manejo del oncólogo ginecológico.
Si la persona se ha sometido a una histerectomía total por cáncer de cuello uterino en etapa inicial, el seguimiento se realizará de acuerdo con las pautas de la red oncológica local. La persona deja de participar en el programa de cribado cervical. Las personas que reciben radioterapia pélvica, ya sea como tratamiento primario o adyuvante, también reciben un seguimiento de acuerdo con las pautas de la red local de cáncer y dejan de someterse a exámenes de detección de cuello uterino.
4.5 Seguimiento después de una histerectomía simple
El muestreo de bóveda no es parte del programa de detección de rutina. Las personas que se han sometido a una histerectomía con NIC presente tienen un riesgo potencial de desarrollar neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN) y enfermedad vaginal invasiva. No existen pruebas claras de que la colposcopia aumente la detección de enfermedades durante el seguimiento. La responsabilidad de implementar políticas de seguimiento recae en el ginecólogo tratante y será informado por el colposcopista líder local.
El seguimiento recomendado es que:
– para las personas en revisión de rutina y sin CIN en su muestra de histerectomía, no se requiere más muestra de cúpula vaginal- las personas que se someten a una histerectomía y tienen una NIC completamente extirpada deben tener una muestra de cúpula vaginal a los 6 meses después de la histerectomía; si tienen un resultado de VPH negativo, pueden ser dados de alta: las personas que se someten a una histerectomía y tienen una CIN completamente extirpada, y tienen una citología positiva para el VPH de alto valor negativo a los 6 meses, deben ser remitidas a una colposcopia; si no hay evidencia de VaIN en la colposcopia, se puede dar de alta a la persona – para las personas que se someten a una histerectomía y tienen NIC incompleta (o escisión incierta), el seguimiento de la detección primaria del VPH debe ser – NIC 1: muestra de la bóveda a los 6, 12 y 24 meses – CIN 2/3: muestras de bóveda a los 6 y 12 meses seguidas de 9 muestras de bóveda anuales – el seguimiento para NIC extirpada de forma incompleta continúa hasta los 65 años o hasta 10 años después de la cirugía (lo que ocurra más tarde)
Además, las personas que se someten a una traquelectomía radical como parte del tratamiento conservador del cáncer de cuello uterino deben permanecer bajo el cuidado y la orientación de su ginecólogo u oncólogo ginecológico tratante. Se recomienda seguimiento con colposcopía y prueba de hrHPV. Sin embargo, debido a la información limitada sobre el resultado, todos los casos deben estar sujetos a una auditoría local. Estas personas están bajo el cuidado individual de un ginecólogo y ya no están dentro del programa de tamizaje cervical. Por lo tanto, es necesario establecer acuerdos de puesta en marcha locales.
4.6 Seguimiento de personas no tratadas
Individuos referidos con discariosis de alto grado (moderada o severa)
Las personas derivadas con discariosis de alto grado (moderada o grave) en el resultado de su prueba tienen un riesgo significativo de CIN 2 o 3, incluso si la citología fue negativa. Se debe realizar una biopsia en ≥95 % de las personas con discariosis de alto grado (moderada o grave) según el resultado de la prueba. Si no hay CIN o CIN de bajo grado en la biopsia, estos casos deben discutirse en el MDT. Si no se realiza tratamiento, se aconseja vigilancia estrecha con colposcopia y toma de muestras cervicales cada 6 meses. Si durante el seguimiento hay una citología de alto grado persistente, o CIN2 o CIN3 está presente en la biopsia, se recomienda el tratamiento de escisión (≥90%). El manejo conservador de CIN2 se describe a continuación.
Las personas derivadas con discariosis de alto grado en el resultado de su prueba que tienen una lesión colposcópicamente de bajo grado, cuya colposcopia es adecuada y que no reciben tratamiento, deben someterse a múltiples biopsias (≥90%). Si se confirma CIN 1 o menos, se recomienda un seguimiento colposcópico y de muestra cervical a los 6 meses. Si la muestra repetida es negativa para hrHPV, deben repetir la prueba a los 36 meses.
Los casos con discariosis de alto grado inexplicable deben discutirse en las reuniones del EMD.
Individuos referidos con citología de bajo grado
Las personas remitidas con discariosis de bajo grado o menos y que tienen un examen colposcópico adecuado y normal tienen un riesgo bajo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Estos individuos se devuelven al retiro de 3 años basado en la comunidad.
Las personas referidas con un resultado de discariosis de bajo grado o menos y que tienen un CIN1 de grado bajo colposcópicamente o CIN1 comprobado por biopsia deben someterse a una prueba de detección adicional a los 12 meses en la comunidad.
La biopsia colposcópica en la evaluación inicial no es esencial para confirmar o excluir la NIC de bajo grado.
Si la lesión no se ha resuelto dentro de los 2 años posteriores a la derivación a colposcopia, se debe considerar una biopsia. La NIC de bajo grado persistente no se considera un precursor significativo de la enfermedad de alto grado y se puede ofrecer a las mujeres una vigilancia anual adicional. A las mujeres se les puede ofrecer tratamiento en este punto ya que la vigilancia persistente corre el riesgo de no cumplirse y las mujeres podrían preferir esta opción. Las opciones deben discutirse con las mujeres y debe documentarse la elección informada. No se espera que los tratamientos por escisión en este entorno contengan enfermedad de alto grado y deben excluirse de las auditorías de las vías de manejo de citología de alto grado.
A las mujeres con VPH persistente sin evidencia de enfermedad en la colposcopia no se les debe ofrecer tratamiento.
4.7 Manejo conservador de CIN2
A las personas se les puede ofrecer un manejo conservador de CIN2 si:
– el examen colposcópico es adecuado y ha excluido CIN3 y una lesión invasiva – una lesión CIN2 ocupa no más de 2 cuadrantes del cuello uterino – se ha diagnosticado CIN2 en histología y se revisó en MDT para excluir una subllamada o una sobrellamada – están de acuerdo con 6 regulares Exámenes colposcópicos mensuales de seguimiento que incluyen muestreo cervical repetido y biopsia repetida (si está indicado por la presencia de una lesión más grave (CIN3) en el examen colposcópico)- entienden que el período de tiempo para la resolución de CIN2 puede ser de al menos 24 meses (como se describe en la investigación publicada en 1993, 2017 y 2018)
Se debe ofrecer tratamiento si la CIN2 no se resuelve dentro de los 24 meses.
Todos los casos deben ser discutidos por el MDT para ratificar una decisión de manejo conservador. Los resultados deben estar sujetos a auditorías locales periódicas.
Salud Digna para Todos 