La lactato deshidrogenasa (LDH) tiende a ser una enzima citoplasmática presente en las células de múltiples tejidos, saliendo en el plasma en el momento en que hay una herida tisular. Es poquísimo específica de órgano, mas es útil con la intención de detectar o bien constituir la prognosis de determinados problemas de salud. Los datos normales frecuentes, mostrados en piezas internacionales por litro, están comprendidos entre 100 y doscientos cuarenta UI/l, aunque hay siempre y en todo momento que referirse a los datos de correlación del laboratorio. Es posible ver alteraciones de las concentraciones de LDH: circadiana, a lo largo del ciclo menstrual y conforme la edad; sin embargo, estas fluctuaciones no afectan a la interpretación de los resultados. La LDH incluye cinco isoenzimas que Podemos distinguir a través de electroforesis o cromatografía en función de su velocidad de migración.
La disposición de las isoenzimas de la LDH en los tejidos se muestra en la tabla 1.
La resolución de las focalizaciones de la isoenzima es posible, pero no se efectúa frecuentemente en Atención principal.
Tabla 1.- Distribución de las isoenzimas de la lactato deshidrogenasa (LDH) en los tejidos. La actitud ante una incrementación de los criterios plasmáticos de LDH comprende 3 etapas sucesivas: descartar una hemólisis a lo largo de la extracción sanguínea, estimar un proceso de lisis celular y descartar un origen neoplásico. Descartar hemólisis durante la extracción de la muestra de sangre. Al encontrarse la lacto deshidrogenasa extensamente presente en todas y cada una de las células sanguíneas circulantes, la hemólisis (debida a la extracción de la muestra) suele provocar una falsa elevación de las concentraciones de lacto deshidrogenasa. Por lo tanto, es preciso meditar en ello y descartarla antes de seguir con cualquier procedimiento diagnóstico. En estos casos, la resolución de LDH no permite por sí misma establecer el diagnóstico etiológico. La orientación diagnóstica se establecerá mediante la anamnesis y exploración clínica orienyada, y se completará mediante realización de estudios complementarios.
Anemias hemolíticas. La debilidad con palidez, latidos acelerados, sufrimiento lumbar y hemoglobinuria puede orientar clínicamente hacia una hemólisis. Las exploraciones se completan con un hemograma pleno, reticulocitos, determinación de haptoglobina y bilirrubina no conjugada, así tales como a través de un frotis sanguíneo. En el caso de una hemólisis comprobada, la determinación de la lacto deshidrogenasa también suele resultar útil para el seguimiento. En los pacientes con anemia de células falciformes, la resolución simple y rápida de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa resulta muy útil en la práctica clínica para diagnosticar un acceso vasooclusivo y evaluar su intensidad, de este modo para confirmar su resolución. Por otro lado, su incrementación después de una transfusión debe hacer temer un accidente hemolítico transfusional. Origen cardíaco. Las concentraciones de LDH pueden encontrarse elevadas en la isquemia miocárdica ocasionada por los síndromes coronarios y las miocarditis. Por consiguiente, ante una LDH elevada se deberá indagar sobre la notoriedad de factores de riesgo cardiovascular (años, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, obesidad, tabaquismo, herencia) y la presencia de sufrimiento en el tórax es clave para realizar un electrocardiograma (ECG) y la resolución de las enzimas miocárdicas (troponina y creatina fosfocinasa (CPK)). La elevación de las focalizaciones de estas enzimas es más específica y más precoz que la de las concentraciones de lacto deshidrogenasa, puesto que esta no se encuentra elevada hasta tras un período de 10-doce horas tras el infarto de miocardio. Ello hace que no sea una enzima útil en el diagnóstico precoz. Su incrementación presenta un pico a las setenta y dos horas y persiste hasta catorce días, lo que tampoco deja el seguimiento de la resolución del episodio. Además de los síndromes coronarios, hay que apuntar que los traumatismos cardíacos o las cardioversiones eléctricas asimismo pueden originar un aumento de la LDH.
Origen muscular. condiciones directamente relacionadas con lisis de las células musculares (rabdomiólisis) pueden ser responsable de la elevación de los niveles de lacto deshidrogenasa: sostenerse de forma prolongada en el suelo tras una caída, traumatismo, inyección intramuscular, administración de un fármaco con toxicidad muscular, tales como las estatinas, enfermedad muscular innata (distrofia muscular de Duchenne) o bien inflamatoria (tales como polimiositis o bien dermatomiositis). En estos asuntos, la elevación de las focalizaciones de LDH suele ir acompañada de la incrementación conjunta de las focalizaciones de CPK, aspartato aminotransferasa (ASAT) y, en ocasiones, aldolasa. Procedencia hepático. El antecedente de un viaje a zonas de peligro, de signos digestivos o bien de administración de un medicamento, así tales como la incrementación de los criterios de lacto deshidrogenasa suele guiar al clínico hacia una hepatitis aguda. En un caso así, el estudio incluye la determinación de las enzimas hepatobiliares (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y libre, como el tiempo de protrombina y la albúmina. El estudio etológico se lleva a cabo dependiendo de la situación clínica. Ciertas patologías hepáticas crónicas (cirrosis, metástasis hepáticas, etc.) también tienen posibilidad de ir acompañadas de la incrementación de la lacto deshidrogenasa.
Origen pulmonar. El embolismo pulmonar puede cursar con elevación de la LDH. En caso de sospecha diagnóstica, el contexto, los datos del ECG y los gases en sangre deben orientar al clínico hacia la realización de una prueba de imagen pulmonar. Algunas patologías y neoplasias pulmonares también pueden acompañarse del incremento de las concentraciones de lacto deshidrogenasa. En la fibrosis pulmonar idiopática, los factores de mal pronóstico de exacerbación respiratoria aguda incluyen las concentraciones de lacto deshidrogenasa. Asimismo, se ha considerado que una concentración sanguínea incrementada de LDH (particularmente de la isoenzima LDH3) puede constituir un medio fácil de detección de la tuberculosis en las poblaciones de peligro que no tienen acceso a las pruebas microbiológicas. Además de esto, en pacientes afectados por el VIH (SIDA), focalizaciones plasmáticas más elevadas de lacto deshidrogenasa podrían ir más a favor de una infección pulmonar de origen tuberculoso que de otra micobacteria. Origen renal. El infarto renal, acompañado de dolor lumbar y hematuria, provoca la elevación de la LDH.
Origen digestible. El infarto mesentérico también cursa con un incremento de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa. La semiología puede estar disociada y varía conforme la etiología (cardioembolígena, ateromatosa, venosa o no oclusiva). La angiotomografía computarizada (angio-TC) abdominal suele ayudar a establecer el diagnóstico. Asimismo es posible observar el incremento de los niveles de CPK, amilasa o enzimas hepáticas o bien una acidosis con hiperlactatemia. Finalmente, la pancreatitis aguda asimismo se acompaña de elevación de las focalizaciones de LDH, que penaliza el cálculo de la puntuación de pronóstico de Ranson en el momento en que es superior a 1,5 veces el valor normal.
Procedencia infeccioso. Los niveles de LDH se elevan con frecuencia a lo largo de las sepsis. Podrían constituir un marcador de gravedad en infecciones tan banales como graves. La proliferación celular neoplásica se acompaña de un incremento de la muerte celular, lo que provoca la manumisión de LDH. Las concentraciones de lacto deshidrogenasa pueden constituir, de esta forma, un destello de la masa tumoral. La LDH aumenta en todas las patologías hematológicas proliferativas (linfomas, leucemias, mieloma, etcétera y en muchos cánceres sólidos, tales como ciertos géneros de cáncer de testículo, conviertiendose recomendada su determinación conjunta con AFP y Beta-HCG en su diagnóstico y seguimiento, cáncer de ovario, sarcoma de Ewing, melanoma, neuroblastoma, etcétera Aunque la elevación tiene un valor clínico limitado, por la elevada tasa de falsos positivos, en el caso de duda puede ser necesario practicar una prueba de imagen corporal total o, aun, una gammagrafía con fluorodesoxiglucosa marcada (PET-TAC).
Asimismo en oncología, la resolución de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa tiene interés de cara al pronóstico o ser útil en el seguimiento de ciertas neoplasias. En el cáncer colorrectal múltiples índices pronósticos incorporan las concentraciones de lacto deshidrogenasa, que forma, en consecuencia, un biomarcador de la misma clase que el antígeno carcinoembrionario. Las concentraciones de lacto deshidrogenasa también tienen posibilidad de guiar el uso de las inmunoterapias, como el bevacizumab en el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico, ya que, en una investigación reciente, se resalta que los pacientes con las focalizaciones de lacto deshidrogenasa más altas son aquellos que se favorecen en mayor medida de este tratamiento en concepto de calidad de vida. Asimismo en el melanoma metastásico los criterios de LDH guían el beneficio en un largo plazo de la utilización de la inmunoterapia. Por último, la LDH asimismo se ha transformado en un tema de actualidad en oncología, en tanto que se se encuentran desarrollando terapias dirigidas a la inhibición de la actividad de la LDH, en las que el desarrollo del tumor, desprovisto de este modo de energía, suele retrasarse en buena medida.
Tabla dos. patologías que cursan con elevación del lactato deshidrogenasa. Anemias hemolíticas: Anemia de células falciformes, hemoglobinuria paroxística nocturna, anemias microangiopáticas, síndrome hemolítico urémico, postransfusión sanguínea. Trastornos cardíacos: Infarto agudo de miocardio, miocarditis, traumatismo cardíaco, cardioversión eléctrica. Trastornos musculares: Distrofias musculosas, trauma muscular, miopatías metabólicas e inflamatorias. Neoplasias Linfomas no Hodgkin, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo, disgerminoma, tumores germinales mixtos (disgerminomas), sarcoma retroperitoneal, cáncer de próstata, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, melanoma cutáneo. Leucemias: Leucemia linfoblástica aguda, L. linfocítica crónica, L. mielomonocítica crónica. En la leucemia mieloide crónica y en el mieloma múltiple, la resolución de las focalizaciones de LDH, destello de la masa tumoral, forma parte de los factores de pronóstico tradicional. Trastornos neumológicos: Sarcoidosis pulmonar, tromboembolismo pulmonar, empiema complicado. Cuadros inflamatorios Artritis reumatoidea juvenil difícil, trastornos reumáticos agudos. Hepatopatías: Hepatitis virica, insuficiencia hepática, cirrosis hepática, hepatitis isquemica.
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