La lactato deshidrogenasa (LDH) tiende a ser una enzima citoplasmática presente en las células de múltiples tejidos, liberándose en el plasma cuando hay una laceración tisular. Es poquísimo concreta de órgano, pero puede ser útil con el fin de detectar o bien constituir la prognosis de determinados problemas médicos. Los datos normales frecuentes, expresados en unidades internacionales por litro, están comprendidos entre 100 y 240 UI/l, aunque siempre hay que hacer mención de los valores de refencia del laboratorio. tienen posibilidad de ver alteraciones de las concentraciones de LDH: circadiana, a lo largo del ciclo menstrual y según la edad; sin embargo, estas fluctuaciones no afectan a la interpretación de los resultados. La LDH incluye 5 isoenzimas que Podemos distinguir a través de electroforesis o cromatografía en función de su velocidad de migración.
La disposición de las isoenzimas de la lacto deshidrogenasa en los tejidos se muestra en la tabla 1.
La resolución de las focalizaciones de la isoenzima es posible, pero no se realiza frecuentemente en Atención Primaria.
Tabla 1.- Distribución de las isoenzimas de la lactato deshidrogenasa (LDH) en los tejidos. La actitud frente a una incrementación de los criterios plasmáticos de lacto deshidrogenasa entiende tres etapas sucesivas: descartar una hemólisis durante la extracción sanguínea, estimar un proceso de lisis celular y descartar un Procedencia neoplásico. Descartar hemólisis a lo largo de la extracción de la muestra de sangre. Al encontrarse la lacto deshidrogenasa ampliamente presente en todas y cada una de las células sanguíneas circulantes, la hemólisis (debida a la extracción de la muestra) puede provocar una falsa elevación de las focalizaciones de LDH. Por ende, es preciso meditar en ello y descartarla ya antes de seguir con cualquier procedimiento diagnóstico. En estos asuntos, la determinación de lacto deshidrogenasa no deja por sí misma establecer el diagnóstico etiológico. La orientación diagnóstica se establecerá a través de la anamnesis y exploración clínica orienyada, y se completará mediante realización de estudios complementarios.
Anemias hemolíticas. La debilidad con palidez, latidos acelerados, sufrimiento de la espalda baja y hemoglobinuria suele indicar clínicamente cara una hemólisis. Las exploraciones se completan con un hemograma completo, reticulocitos, determinación de haptoglobina y bilirrubina no conjugada, así tales como a través de un frotis sanguíneo. En el caso de una hemólisis comprobada, la determinación de la LDH también suele resultar útil para el seguimiento. En los pacientes con anemia de células falciformes, la determinación fácil y veloz de las concentraciones de lacto deshidrogenasa resulta realmente útil en la práctica clínica para diagnosticar un acceso vasooclusivo y valorar su intensidad, de esta manera para confirmar su resolución. Por otra parte, su incrementación tras una transfusión debe hacer temer un accidente hemolítico transfusional. Procedencia cardiaco. Las focalizaciones de LDH pueden estar elevadas en la isquemia miocárdica causada por los síndromes coronarios y las miocarditis. Por tanto, ante una LDH elevada se deberá pesquisar sobre la presencia de factores de riesgo cardiovascular (edad, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, gordura, tabaquismo, herencia) y la presencia de sufrimiento en el tórax es indicativa para la realización de un electrocardiograma (ECG) y la determinación de las enzimas miocárdicas (troponina y creatina fosfocinasa (CPK)). La elevación de las concentraciones de estas enzimas es más concreta y más precoz que la de las concentraciones de lacto deshidrogenasa, ya que esta no se halla elevada hasta después de un período de 10-doce horas tras el infarto de miocardio. Ello hace que no sea una enzima útil en el diagnóstico precoz. Su elevación presenta un pico a las 72 horas y persiste hasta 14 días, lo que tampoco deja el seguimiento de la resolución del episodio. Además de los síndromes coronarios, hay que indicar que los traumatismos cardiacos o bien las cardioversiones eléctricas también pueden producir un aumento de la lacto deshidrogenasa.
Origen muscular. situaciones relacionadas con lisis de las células musculares (rabdomiólisis) tienen posibilidad de ser responsable de la elevación de los criterios de lacto deshidrogenasa: mantenerse de forma prolongada en el suelo tras una caída, traumatismo, inyección intramuscular, administración de un fármaco con toxicidad muscular, tales como las estatinas, enfermedad muscular congénita (distrofia muscular de Duchenne) o bien inflamatoria (tales como polimiositis o dermatomiositis). En estos asuntos, la incrementación de las focalizaciones de LDH acostumbra a ir acompañada de la elevación conjunta de las concentraciones de CPK, aspartato aminotransferasa (ASAT) y, a veces, aldolasa. Origen hepático. El antecedente de un viaje a zonas de peligro, de signos digestibles o de administración de un medicamento, así como la incrementación de los criterios de LDH puede guiar al clínico hacia una hepatitis aguda. En un caso así, el estudio incluye la determinación de las enzimas hepatobiliares (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y libre, tales como el tiempo de protrombina y la albúmina. El estudio etológico se lleva a cabo en función de la situación clínica. Algunas patologías hepáticas crónicas (cirrosis, metástasis hepáticas, etcétera) asimismo pueden ir acompañadas de la elevación de la LDH.
Procedencia pulmonar. El embolismo pulmonar suele cursar con elevación de la lacto deshidrogenasa. En caso de sospecha diagnóstica, el contexto, los datos del ECG y los gases en sangre deben orientar al clínico cara la realización de una prueba de imagen pulmonar. Algunas enfermedades y neoplasias pulmonares también tienen posibilidad de acompañarse del incremento de las concentraciones de LDH. En la fibrosis pulmonar idiopática, los factores de mal pronóstico de exacerbación respiratoria aguda incluyen las concentraciones de lacto deshidrogenasa. También, se ha considerado que una concentración sanguínea elevada de lacto deshidrogenasa (particularmente de la isoenzima LDH3) puede constituir un medio sencillo de detección de la tuberculosis en las poblaciones de riesgo que no tienen acceso a las pruebas microbiológicas. Además, en pacientes afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), concentraciones plasmáticas más elevadas de LDH podrían ir más en favor de una infección pulmonar de origen tuberculoso que de otra micobacteria. Origen nefrítico. El infarto renal, acompañado de dolor de la espalda baja y hematuria, provoca la elevación de la LDH.
Procedencia digestible. El infarto mesentérico asimismo cursa con un incremento de las concentraciones de LDH. La semiología puede encontrarse disociada y varía según la etiología (cardioembolígena, ateromatosa, venosa o bien no oclusiva). La angiotomografía computarizada (angio-TC) abdominal puede ayudar a establecer el diagnóstico. Asimismo es posible mirar el incremento de los niveles de CPK, amilasa o bien enzimas hepáticas o una acidosis con hiperlactatemia. Para finalizar, la pancreatitis aguda asimismo se acompaña de incrementación de las concentraciones de LDH, que penaliza el cálculo de la puntuación de pronóstico de Ranson cuando es superior a 1,5 veces el valor normal.
Origen infeccioso. Los criterios de LDH se elevan de manera frecuente durante las sepsis. Podrían constituir un marcador de gravedad en infecciones tan banales tales como graves. La proliferación celular neoplásica se acompaña de un aumento de la muerte celular, lo que genera la liberación de lacto deshidrogenasa. Las concentraciones de LDH pueden constituir, así, un destello de la masa tumoral. La lacto deshidrogenasa aumenta en todas las enfermedades hematológicas proliferativas (linfomas, leucemias, mieloma, etc. y en gran cantidad de cánceres lisos, tales como ciertos géneros de cáncer de testículo, conviertiendose recomendada su determinación conjunta con AFP y Beta-HCG en su diagnóstico y seguimiento, cáncer de ovario, sarcoma de Ewing, melanoma, neuroblastoma, etc. Si bien la incrementación tiene un valor clínico limitado, por la elevada tasa de falsos positivos, en caso de duda puede ser preciso practicar una prueba de imagen anatómico total o bien, incluso, una gammagrafía con fluorodesoxiglucosa marcada (PET-TAC).
Asimismo en oncología, la resolución de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa tiene interés de cara al pronóstico o ser útil en el seguimiento de determinadas neoplasias. En el cáncer colorrectal múltiples índices pronósticos incorporan las focalizaciones de lacto deshidrogenasa, que forma, por ende, un biomarcador de la misma clase que el antígeno carcinoembrionario. Las focalizaciones de LDH también tienen posibilidad de guiar el uso de las inmunoterapias, tales como el bevacizumab en el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico, puesto que, en una investigación reciente, se destaca que los pacientes con las concentraciones de lacto deshidrogenasa más altas son aquellos que se benefician en mayor medida de este tratamiento en concepto de calidad de vida. También en el melanoma metastásico los criterios de LDH guían el beneficio en un largo plazo de la utilización de la inmunoterapia. Para finalizar, la LDH asimismo se ha convertido en un tema de actualidad en oncología, en tanto que se están desarrollando terapias dirigidas a la inhibición de la actividad de la LDH, en las que el crecimiento del tumor, desprovisto de esta manera de energía, suele retrasarse en gran medida.
Tabla dos. Enfermedades que cursan con elevación del lactato deshidrogenasa. Anemias hemolíticas: Anemia de células falciformes, hemoglobinuria paroxística nocturna, anemias microangiopáticas, síndrome hemolítico urémico, postransfusión sanguínea. Trastornos cardíacos: Infarto agudo de miocardio, miocarditis, traumatismo cardiaco, cardioversión eléctrica. Trastornos musculosas: Distrofias musculosas, trauma muscular, miopatías metabólicas e inflamatorias. Neoplasias Linfomas no Hodgkin, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo, disgerminoma, tumores germinales mixtos (disgerminomas), sarcoma retroperitoneal, cáncer de próstata, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, melanoma cutáneo. Leucemias: Leucemia linfoblástica aguda, L. linfocítica crónica, L. mielomonocítica crónica. En la leucemia mieloide crónica y en el mieloma múltiple, la resolución de las concentraciones de lacto deshidrogenasa, reflejo de la masa tumoral, forma parte de los factores de pronóstico tradicional. Trastornos neumológicos: Sarcoidosis pulmonar, tromboembolismo pulmonar, empiema complicado. Cuadros inflamatorios Artritis reumatoidea juvenil complicada, trastornos reumáticos agudos. Hepatopatías: Hepatitis virica, insuficiencia hepática, cirrosis hepática, hepatitis isquemica.
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