El escenario es bastante común: usted está en la oficina de su proveedor médico para un chequeo y también se está haciendo un trabajo de laboratorio. Refiere que no tiene síntomas de sensación de frío o fatiga, niega aumento o pérdida de peso, y no tiene palpitaciones ni mareos. ¿Debe su proveedor médico ordenar un análisis de sangre para evaluar la función de su glándula tiroides, comúnmente conocida como TSH u hormona estimulante de la tiroides o T4, otro componente integral de la función tiroidea?
Bueno, según el informe más reciente del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés), un grupo de expertos médicos que asesoran al gobierno, la respuesta no es clara, ya que se necesitarán más ensayos clínicos y evidencia científica para, en última instancia, hacer una mejor decisión.
Al hacerlo, el USPSTF volvió a su recomendación más reciente, emitida en 2004, que desaconsejaba la detección sistemática de enfermedades de la tiroides en personas que no están embarazadas y, por lo demás, sanas y asintomáticas, sin factores de riesgo significativos de hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Como se indica en el informe de hoy:
“El grupo de trabajo concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la detección de la disfunción tiroidea en adultos asintomáticos que no están embarazadas”.
Al hacerlo, el USPSTF también advirtió sobre los riesgos potenciales de evaluar a personas asintomáticas, incluidos los resultados falsos positivos que podrían provocar daños físicos potenciales por el tratamiento excesivo, así como efectos psicológicos por etiquetar a las personas con una afección o enfermedad específica.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que estas recomendaciones actualizadas no se aplican a aquellas personas que tienen síntomas como aumento de peso, pérdida de peso, palpitaciones, fatiga o cambios en la piel.
Para aquellos con síntomas e hipotiroidismo confirmado por laboratorio, un proveedor médico puede recetar levotiroxina para aliviar los síntomas. De hecho, en 2011, según los datos del informe de la USPTF, casi 71 millones de personas recibieron una receta para este medicamento.
El informe continúa:
“El USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente y que no se puede determinar el balance de beneficios y daños de la detección de la disfunción tiroidea en adultos asintomáticos no embarazadas.
Si los médicos ofrecen pruebas de detección de disfunción tiroidea a personas asintomáticas, primero deben asegurarse de que los pacientes entiendan claramente las incertidumbres que rodean cualquier posible beneficio clínico de la prueba, así como la posibilidad de daño que esta elección puede generar”.
La glándula tiroides, ubicada en la parte frontal del cuello que rodea la laringe o laringe, produce hormonas importantes que son parte integral del metabolismo y el crecimiento, y los niveles anormales pueden vincularse con el cáncer y las enfermedades cardíacas, así como con la muerte si no se tratan.
Los trastornos de la glándula tiroides se encuentran entre las afecciones más comunes de las glándulas endocrinas tratadas por proveedores médicos, que van desde estados asintomáticos hasta enfermedades leves que pueden abarcar estados asintomáticos y manifiestos de hipotiroidismo o hipertiroidismo. En casos raros, pueden desarrollarse complicaciones potencialmente mortales, como tormenta tiroidea, relacionada con hipertiroidismo no tratado, o el llamado coma mixedematoso relacionado con hipotiroidismo grave.
Un simple análisis de sangre para la hormona estimulante de la tiroides, comúnmente conocida como TSH, es el primer paso en la detección de enfermedades de la tiroides en las personas, junto con T4 y T3, otros aspectos de lo que llamamos perfil tiroideo.
Argumentos a examinar según USPSTF
El argumento para la detección temprana y el tratamiento de personas asintomáticas (con niveles anormales de TSH) es tratar las posibles complicaciones de enfermedades no reconocidas, como complicaciones cardíacas, incluida la enfermedad cardíaca aterosclerótica, y la insuficiencia cardíaca resultante relacionada con estados de hipertiroidismo, junto con posibles fracturas relacionadas con Metabolismo óseo anormal asociado con hipotiroidismo. El riesgo subyacente de cáncer sigue siendo otro argumento para embarcarse en el cribado de personas asintomáticas.
La otra cara del argumento de la detección, respaldado por USPSTF, es que tales prácticas de detección generalizadas, especialmente en los casos de lo que llamamos disfunción tiroidea subclínica (pacientes con niveles anormales de TSH pero sin síntomas evidentes) pueden llevar a no solo resultados falsos positivos, pero sobretratamiento y otros daños emocionales debido a etiquetar a quienes tienen una enfermedad.
Sin embargo, el USPSTF admite que las pruebas de detección pueden detectar de manera confiable niveles de TSH “anormales” en personas sin síntomas evidentes. Dicho esto, se debe tener en cuenta que no existe un amplio acuerdo entre los laboratorios o incluso los proveedores médicos sobre qué rangos y valores de referencia constituyen realmente un nivel anormal de TSH, refiriéndose a “puntos de corte para los límites inferior y superior de los niveles normales de TSH en el general”. población y en subgrupos, como los adultos mayores”.
La caja negra de la detección de TSH
Resulta que los intervalos de referencia de laboratorio generalizados actualmente en uso se basan en realidad en la distribución estadística de los niveles de TSH en la población general en lugar de la correlación de un nivel de TSH específico con síntomas, factores de riesgo o resultados clínicos adversos de la enfermedad.
Como resultado, la falta de niveles de referencia claramente delimitados puede generar confusión entre los pacientes que necesitan validación de los riesgos de tener una afección tiroidea particular en función de sus niveles de T4 y TSH.
Otras condiciones médicas sensibles a la secreción de TSH también pueden afectar los resultados y empañar la interpretación precisa de los niveles de TSH en suero, lo que lleva a resultados inconsistentes y variables durante las pruebas.
Como resultado de estas incertidumbres, muchas sociedades profesionales recomiendan repetir las pruebas de función tiroidea si los resultados son inconsistentes en intervalos de 3 a 6 meses en personas asintomáticas antes de hacer un diagnóstico o planificar un tratamiento específico, a menos que el nivel sérico de TSH sea superior a 10,0 o inferior. que 0.1.
¿Beneficios para la salud de la detección?
En general, el USPSTF no encontró evidencia de que la detección de valores de laboratorio de tiroides anormales reduzca la enfermedad cardiovascular, las complicaciones o la muerte asociada, en personas sanas sin factores de riesgo o antecedentes familiares que sugieran una función tiroidea anormal. También encontró que la detección de adultos sanos y asintomáticos “no mejora la calidad de vida ni proporciona mejoras clínicamente significativas en la presión arterial, el índice de masa corporal (IMC), la densidad mineral ósea o los niveles de lípidos. Tampoco mejora la función cognitiva”.
Detección de enfermedades prevenibles
En los EE. UU., casi el 3 % de los hombres y el 5 % de las mujeres tienen hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, según múltiples estudios, alrededor del 37 % de los pacientes en realidad normalizan sus valores de laboratorio durante varios años sin ninguna intervención. Solo el 2-5% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico desarrollan síntomas o “disfunción tiroidea manifiesta”.
De hecho, un estudio de cohorte retrospectivo anterior señaló que aquellas personas con hipotiroidismo subclínico que tomaron T4 tenían un menor riesgo de eventos de cardiopatía isquémica y mortalidad general. Desafortunadamente, el USPSTF no pudo identificar ningún estudio prospectivo que examinara la relación entre el tratamiento y el riesgo de eventos cardíacos.
El hipertiroidismo subclínico ocurre en casi el 0,7% de las personas en los EE. UU., con más frecuencia en mujeres que en hombres. Alrededor del 25 % de las personas con hipertiroidismo subclínico normalizarán su TSH sin ninguna intervención médica en un plazo de 2 años. Y cerca del 1% al 2% de las personas con niveles de TSH inferiores a 0,1 mIU/L desarrollan hipertiroidismo “manifiesto” (con o sin síntomas). En general, las personas con niveles de TSH entre 0,1 y 0,45 mIU/L generalmente no desarrollan hipertiroidismo “manifiesto”.
Daños potenciales con la detección
Como se mencionó anteriormente, los daños potenciales más importantes son los resultados falsos positivos, el etiquetado de pacientes con una enfermedad específica, así como el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.
Está claro que los resultados falsos positivos pueden ocurrir principalmente debido a la naturaleza variable de la secreción de TSH, muchas veces como resultado de una enfermedad o medicamentos particulares. La falta de consenso sobre lo que constituye un intervalo de referencia normal también hace que el tratamiento sea problemático.
Además, no está claro el acuerdo con respecto al umbral real cuando los médicos deben comenzar la medicación, especialmente para el hipotiroidismo. No ha habido datos claros de ensayos clínicos para identificar un punto numérico para comenzar la medicación que pueda mejorar los resultados clínicos. El consenso clínico ha sido que un nivel de TSH superior a 10,0 mIU/L generalmente se considera el umbral para el inicio del tratamiento, principalmente debido al riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto. Para aquellos pacientes con TSH entre 4,5 y 10,0, la decisión de iniciar el tratamiento es controvertida y debe basarse en los niveles de TSH en serie, así como en el desarrollo o progresión de cualquier síntoma.
Los grupos especializados en endocrinología recomiendan la evaluación de la tiroides: la visión alternativa
El USPSTF, si bien respalda las recomendaciones basadas en la evidencia que generalmente están diseñadas para tratar a grandes poblaciones, se da cuenta de que las principales sociedades especializadas en endocrinología continúan recomendando la detección de la disfunción tiroidea.
Por ejemplo, la American Thyroid Association (ATA) respalda la detección en todos los adultos no embarazadas a partir de los 35 años y, posteriormente, cada 5 años.
En realidad, la mayoría de los endocrinólogos en ejercicio, incluida la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE, por sus siglas en inglés), recomienda la detección sistemática de TSH en pacientes de edad avanzada con síntomas inespecíficos. Y como se mencionó, la mayor parte de las recomendaciones del USPSTF a menudo se basan en la evaluación de grandes poblaciones de pacientes, a diferencia de las situaciones de pacientes individuales y, por lo tanto, generalmente son de naturaleza conservadora.
Las recomendaciones del USPSTF a menudo apuntan a la falta de ensayos prospectivos aleatorizados que muestren los beneficios del tratamiento en el hipo o hipertiroidismo leve, generalmente relacionados con el tratamiento de grandes poblaciones, al mismo tiempo que abordan los costos.
Mientras tanto, la mayoría de los endocrinólogos en ejercicio se centran en la evaluación individual de los pacientes, y generalmente optan por tratar a los pacientes levemente sintomáticos con hipo o hipertiroidismo para lograr beneficios potencialmente leves, pero a menudo significativos.
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