En 2015, se realizaron 52 millones de exámenes pélvicos en México
1. El examen pélvico se ha considerado durante mucho tiempo un componente fundamental de la visita de mujer sana, y muchas mujeres y proveedores de atención ginecológica ven esta visita como una oportunidad para analizar cuestiones de salud sexual y reproductiva
2. Tradicionalmente, se realiza un examen pélvico para mujeres asintomáticas como herramienta de detección de cáncer ginecológico, infección y enfermedad pélvica inflamatoria asintomática; algunos obstetras-ginecólogos y pacientes lo consideran importante para detectar enfermedades subclínicas, a pesar de la evidencia en contrario
3 4 5. Dados los cambios en las recomendaciones de detección y la capacidad de detectar infecciones de transmisión sexual (ITS) utilizando métodos menos invasivos (p. detección de cáncer de cuello uterino, la opción de pruebas de gonorrea, infección por clamidia y tricomoniasis basadas en muestras de orina o vaginales), se justifica la reevaluación del papel del examen pélvico para mujeres asintomáticas que no están embarazadas
6 7. Se considera que un examen pélvico es “ rutina” o un examen de “detección” solo cuando se utiliza como una herramienta de detección para evaluar a una mujer asintomática. Este documento no aborda el examen pélvico para mujeres embarazadas. Estas recomendaciones también excluyen a las mujeres sintomáticas que se presentan para una visita de mujer sana porque los exámenes pélvicos de dichas mujeres se realizan con fines de diagnóstico. Además, estas recomendaciones no incluyen a las mujeres que, después de hablar con su proveedor de atención ginecológica o después de identificar un problema en un historial médico completo, presentan síntomas. Estas recomendaciones se refieren a la mujer verdaderamente asintomática.
Estudios sobre la Eficacia del Examen Pélvico
En su revisión sistémica de 2017, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) señaló que, en general, los datos que evalúan la precisión o la eficacia del examen pélvico de detección (definido por el USPSTF como que incluyen cualquiera de los siguientes componentes, solos o en conjunto) combinación: evaluación de los genitales externos, examen con espéculo interno, palpación bimanual y examen rectovaginal) son limitadas. otras recomendaciones de detección del USPSTF), en última instancia, solo encontró evidencia limitada sobre su precisión para detectar cuatro afecciones específicas: 1) cáncer de ovario, 2) vaginosis bacteriana, 3) herpes genital y 4) tricomoniasis. El USPSTF concluyó que no hay pruebas suficientes para hacer una recomendación con respecto a los exámenes pélvicos de detección para mujeres asintomáticas no embarazadas 2. El USPSTF identificó solo dos estudios (n=930) sobre vaginosis bacteriana, un estudio (n=779) sobre herpes genital y un estudio (n=779) sobre tricomoniasis. Estos cuatro estudios investigaron a mujeres que acudieron a un hospital oa una clínica por ITS, por lo que es más probable que las participantes representaran a mujeres sintomáticas de mayor riesgo. Las tasas de prevalencia fueron del 38,7 al 47 % para la vaginosis bacteriana, del 47,8 % para el herpes genital y del 15,2 % para la tricomoniasis. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades no recomiendan el tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática 7.
Para evaluar la eficacia de las pruebas de detección del cáncer de ovario, el ensayo de cáncer de próstata, pulmón, colorrectal y de ovario aleatorizó a 78 216 mujeres de 55 a 74 años para someterse a pruebas de detección anuales (con CA 125 anual y ecografía transvaginal) o atención habitual ( las mujeres recibieron su atención médica habitual únicamente) 10. El examen bimanual, que originalmente formaba parte de los procedimientos de detección anuales, se suspendió porque no se detectaron casos de cáncer únicamente mediante la palpación de ovario. En 2014, el American College of Physicians (ACP) evaluó la utilidad de un examen pélvico de detección (definido por el ACP como inspección de los genitales externos; examen con espéculo de la vagina y el cuello uterino; examen bimanual de los anexos, útero, ovarios y vejiga y, a veces, examen rectal o rectovaginal) para la detección de cáncer (que no sea de cuello uterino), enfermedad pélvica inflamatoria u otras afecciones ginecológicas benignas en mujeres adultas y adolescentes asintomáticas no embarazadas 11 4. La ACP concluyó que realizar exámenes pélvicos no disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad por cáncer de ovario. Aunque hay datos claros de que el examen bimanual no es útil para detectar cáncer de ovario en mujeres asintomáticas, se necesitan más datos sobre los beneficios y los daños del examen pélvico para otras patologías ginecológicas.
Beneficios potenciales del examen pélvico de detección para mujeres asintomáticas
Según la opinión de expertos, los beneficios potenciales del examen pélvico incluyen la detección temprana de afecciones ginecológicas tratables antes de que aparezcan los síntomas (p. ej., cáncer de vulva o vagina), así como hallazgos incidentales como cambios dermatológicos y cuerpos extraños. Además, los exámenes pélvicos de detección en el contexto de una visita de mujer sana 12 pueden permitir a los ginecólogos explicar la anatomía de una paciente, tranquilizarla sobre su normalidad y responder sus preguntas específicas, estableciendo así una comunicación abierta entre la paciente y su proveedor de atención ginecológica. La comunicación entre la paciente y su obstetra-ginecólogo puede ayudar a dilucidar la sintomatología que la paciente puede no haber reconocido como anormal.
Aunque los datos sobre las preferencias de los pacientes son limitados, un estudio de 262 mujeres adultas (de 21 a 65 años de edad) informó que el 62 % de las encuestadas creía que el examen bimanual ayudó a establecer una comunicación abierta con su proveedor de atención ginecológica, y el 82 % creía que el examen proporcionó tranquilidad sobre su salud 13. Sin embargo, casi la mitad de los encuestados no estaban seguros de su propósito cuando se les preguntó “¿Sabe por qué se realiza este examen?”
Daños potenciales del examen pélvico de detección para mujeres asintomáticas
Los datos sobre los daños potenciales del examen pélvico de detección son limitados y de baja calidad. El ACP encontró evidencia de baja calidad de que el examen pélvico de detección provoca daños como miedo, ansiedad, vergüenza (los informes oscilaron entre el 10 % y el 80 % de las mujeres) o el dolor y la incomodidad (del 11 % al 60 %). No encontró estudios que investigaran específicamente los daños indirectos, como la falsa tranquilidad, el sobrediagnóstico, el sobretratamiento o los daños relacionados con el procedimiento de diagnóstico 11. El USPSTF encontró poca evidencia sobre los daños de la detección y señaló que “muy pocos estudios informaron falsos positivos y falsos tasas negativas para otras afecciones ginecológicas” (excluyendo el cáncer de cuello uterino, la gonorrea y la infección por clamidia) y “ningún estudio cuantificó la cantidad de ansiedad asociada con los exámenes pélvicos de detección” 2.
Recomendaciones sobre los exámenes pélvicos
Un número limitado de estudios ha evaluado los beneficios y los daños de un examen pélvico de detección para la detección de cáncer de ovario, vaginosis bacteriana, tricomoniasis y herpes genital. Los datos de estos estudios son inadecuados para respaldar una recomendación a favor o en contra de realizar un examen pélvico de detección de rutina entre mujeres asintomáticas, no embarazadas que no tienen un mayor riesgo de ninguna afección ginecológica específica. Faltan datos sobre su eficacia para la detección de otras afecciones ginecológicas. Según los datos limitados actuales sobre los beneficios y daños potenciales y la opinión de expertos, la decisión de realizar un examen pélvico debe ser una decisión compartida entre la paciente y su obstetra-ginecólogo u otro proveedor de atención ginecológica. El asesoramiento debe incluir una discusión sobre la incertidumbre de los beneficios y daños del procedimiento y la falta de evidencia para el examen pélvico de detección. Un estudio de 452 mujeres (de 21 a 65 años de edad) que evaluó los efectos de las recomendaciones contradictorias de las sociedades profesionales sobre el examen pélvico de detección informó que el 94 % de las mujeres pensó que los posibles beneficios y daños del examen pélvico deberían discutirse antes de que se realice un examen 14.
ACOG recomienda que se realicen exámenes pélvicos cuando lo indiquen los antecedentes médicos o los síntomas. Los ejemplos de síntomas que indican que una mujer debe someterse a un examen pélvico incluyen, entre otros, los siguientes: sangrado anormal, dispareunia, dolor pélvico, disfunción sexual, sequedad vaginal, protuberancia vaginal, problemas urinarios o incapacidad para insertar un tampón. Otras indicaciones incluyen pacientes que se someten a un procedimiento pélvico (p. ej., biopsia endometrial o colocación de un dispositivo intrauterino). Las mujeres con antecedentes o actual de displasia cervical, malignidad ginecológica o exposición intrauterina a dietilestilbestrol deben ser evaluadas y tratadas de acuerdo con las pautas específicas para esas afecciones ginecológicas/acerca del cáncer/causas-prevención/riesgo/hormonas/hoja informativa. Consultado el 13 de junio de 2018.”>18. Los obstetras y ginecólogos deben esforzarse por obtener antecedentes médicos, quirúrgicos y familiares precisos y completos y realizar revisiones exhaustivas de los sistemas como parte de una visita de mujer sana 12. Es posible que algunas mujeres no reconozcan que ciertos signos o síntomas son realmente anormales. Estos signos y síntomas pueden interpretarse como “normales” para ellos, cuando, de hecho, deberían impulsar una evaluación, que puede incluir un examen pélvico.
Toma de decisiones compartida
Cuando una paciente asintomática que no está embarazada se presenta para una visita de mujer sana, el obstetra-ginecólogo debe explicar la falta de datos y los beneficios y daños potenciales del examen pélvico de rutina y discutir si se debe realizar el examen. Para los temas que se califican con una “I” por evidencia insuficiente, el USPSTF recomienda que, si se ofrece el servicio, los pacientes deben comprender la incertidumbre sobre el equilibrio de beneficios y daños/Página/Nombre/definiciones de grado. Consultado el 13 de junio de 2018.”>19.
La opinión n.° 587 del Comité del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, Comunicación eficaz entre el médico y el paciente, proporciona información sobre los diferentes tipos de comunicación que debe tener en cuenta el obstetra y el ginecólogo y se puede aplicar en este entorno 20. Uno de los conceptos es la toma de decisiones compartida, un proceso mediante el cual los pacientes y los obstetras y ginecólogos comparten información, expresan preferencias de tratamiento y acuerdan un plan de tratamiento 20. Al hablar con la paciente, el obstetra y ginecólogo debe considerar su alfabetización en salud (el grado en que las personas tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender la información básica de salud y los servicios necesarios para tomar decisiones de salud adecuadas) 21 22. Además, después de revisar los riesgos y beneficios, el obstetra-ginecólogo puede realizar el examen pélvico si una mujer expresa una preferencia por el examen.
Recomendaciones de otras organizaciones
La falta de evidencia sobre el uso del examen pélvico ha llevado al desarrollo de pautas contradictorias de varias organizaciones médicas. La Tabla 1 describe las recomendaciones para el examen pélvico de rutina de ACOG, ACP, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, la Sociedad de Oncología Ginecológica y la USPSTF. Además, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades no respaldan la realización de un examen pélvico para detectar ITS o antes de iniciar la anticoncepción, que no sea un dispositivo intrauterino, en personas sanas y asintomáticas. La detección de gonorrea, infección por clamidia y tricomoniasis se puede lograr con pruebas de orina o un hisopo vaginal 3 7. Sin embargo, las pruebas de orina pueden detectar menos casos de gonorrea e infecciones por clamidia en comparación con las muestras de hisopos vaginales y endocervicales 25.
Conclusión
Independientemente de si se realiza un examen pélvico, una mujer debe ver a su obstetra-ginecólogo al menos una vez al año para recibir atención de mujer sana 12. Una visita de servicio preventivo también brinda una oportunidad para que la paciente y su obstetra-ginecólogo analicen si un examen pélvico es apropiado para ella. La detección del cáncer ginecológico y las ITS son razones comunes por las que los médicos informan que realizan un examen pélvico en pacientes asintomáticas que no están embarazadas. Sin embargo, los estudios muestran que los exámenes pélvicos no disminuyen las tasas de morbilidad y mortalidad por cáncer de ovario 10 4. No es necesario un examen pélvico antes de iniciar o prescribir un método anticonceptivo, excepto un dispositivo intrauterino, o para detectar ITS. Sin embargo, se debe tomar un historial completo de cada paciente para asegurarse de que no haya indicaciones para realizar un examen pélvico. Si se encuentra que una paciente está asintomática, se debe iniciar una discusión entre el obstetra-ginecólogo y la paciente sobre los riesgos y beneficios potenciales de realizar un examen pélvico. La decisión de realizar un examen pélvico debe basarse en una toma de decisiones compartida.
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